お問い合わせいただく際は、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信する」ボタンを押してください。


半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
※ *印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。




*お名前(全角): (姓と名前の間は、詰めて入力してください)
*フリガナ(全角): (姓と名前の間は、詰めて入力してください)
*性別:
学校名:
学年:
*年齢: 満   歳
*生年月日: 西暦 
保護者氏名: (お問合せ者が未成年の場合はご記入ください)
*郵便番号(数字のみ): (半角数字)  ここをクリックすると郵便番号検索が出来ます。
*住所:
*電話番号: (半角数字)
FAX番号: (半角数字)
*メールアドレス: (半角英数字)
*メールアドレス(確認): (半角英数字)
所持する資格など: 点 (TOEFL、TOEICの場合は点数も半角で入力してください)
*ご希望のプログラム(複数選択可):     アカデミックホームステイ
    ジュニア留学
    ウィンターホームステイ
    ブラッシュアップホームステイ
    留学保険
    ティーチャ−ズスキルアップホームステイ
  米国公立高校交換留学
  わんぱく留学
  アカデミックシニアホームステイ
  個人留学(語学留学)
  オペア
  その他

「その他」を選択した場合は、こちらにご希望のプログラムをご記入ください


*どのようにしてお知りになりましたか?:
(複数選択可)
    インターネット
    テレビ・ラジオ
    学校
    その他
  雑誌・新聞
  友人・知人
  参加者

「その他」を選択した場合は、こちらにご記入ください


*お問い合わせ内容・ご相談内容:
(例:資料請求など)
 

 
Copyright (C) 2006-2017 Minami Nihon Culture Center. All Rights Reserved.

トップページへ戻る